Atentie!Actele se depun in perioada 3 – 10 iunie 2014, cu exceptia zilei de 9 iunie.

Dosarul de depune in sediul din str. Matei Dumitru nr. 1 – 3, cam. 1.1,

1. cererea/solicitarea pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate. – conform modelului ce se poate descărca / printa de pe site-ul CASMB.
2. contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă, potrivit legii;

2. Certificat de inregistrare în Registrul Unic al Cabinetelor Medicale pentru furnizorii organizaţi conform OG 124 / 1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare / Actul de înfiinţare sau organizare în concordanţă cu tipurile de activităţi pe care solicită să le contracteze / Structura aprobată prin Ordin MSP pentru unităţile publice, statul de funcţii aprobat de DSPMB valabil la 01.05.2014, după caz.
3. Certificat de înregistrare menţiuni / certificatele constatatoare privind codurile CAEN pentru toate categoriile de servicii pentru care se solicită intrarea în contract , sedii si reprezentant legal

5. codul de înregistrare fiscală – codul unic de înregistrare sau codul numeric personal – copia buletinului/cărții de identitate, după caz;
6. Declaratia reprezentantului legal privind evaluarea (conform modelului ce se poate descărca / printa de pe site-ul CASMB).
7.  dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului, cu obligația furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului; (în condiţiile Ordinului CNAS nr. 346/2006 , cu modificarile ulterioare),
8. dovada plății la zi a contribuției la Fond pentru asigurări sociale de sănătate, precum și a contribuției pentru concedii și indemnizații, pentru cei care au această obligație legală, efectuată conform prevederilor legale în vigoare și care trebuie prezentată casei de asigurări de sănătate până cel târziu în ultima zi a perioadei de contractare comunicată de casa de asigurări de sănătate; astfel:

–       pentru persoane juridice / salariati – certificat de atestare fiscală, cu situatia obligatiilor de plata la 30.04.2014, valabil la 01.07.2014. Daca figureaza cu debite se va depune si dovada platii acestora doar pentru asigurarile de sanatate si pentru concedii si indemnizatii

–       pentru persoane fizice (medicul titular CMI /PFA) – certificat de atestare fiscală, cu fisa de platitor eliberata pe CUI (anexa la certificat) ; cu situatia obligatiilor de plata la 30.04.2014, valabil la 01.07.2014. Daca figureaza cu debite se va depune si dovada platii acestora doar pentru asigurarile de sanatate si pentru concedii si indemnizatii

9. Declaraţia reprezentantului legal privind programul de lucru al furnizorului în contract cu CASMB (specificat pentru fiecare punct de lucru, după caz) – conform modelului ce se poate descărca / printa de pe site-ul CASMB. –Anexa 45
10. Declaraţia reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale în care să specifice dacă mai are contract cu altă Casă de Asigurări de Sănătate şi dacă medicii care au fost incluşi în acest tip de contract mai figurează în alte tipuri de contracte încheiate cu CASMB / altă casă (conform modelului ce se poate descărca / printa de pe site-ul CASMB)
11.  Declaraţia reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale privind persoana desemnată de acesta pentru relaţia cu CASMB însoţită de o împuternicire legalizată (conform modelului ce se poate descărca / printa de pe site-ul CASMB)
12. Pentru reprezentantul legal: copie xerox BI / CI si date de contact: numar de telefon mobil, adresa de e-mail
13.  Date de contact ale furnizorului in vederea afisarii pe site-ul CASMB (care se supun legislatiei privind informatiile publice): Adresa cabinet, telefon , email

Pentru fiecare sediu/punct de lucru in parte:

1. Tabel centralizator (conform modelului ce se poate descărca / printa de pe site-ul CASMB).
2. Autorizaţia sanitară de funcţionare / Notificare  prin care se confirmă îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare, prevăzute de lege
3. dovada de evaluare a furnizorului, precum și a punctului de lucru secundar, după caz,  valabilă la data încheierii contractului, cu obligația furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului .
4. Documente pentru personalul medico-sanitar angajat la sediu/punctul de lucru:

–       dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care urmează să fie înregistrat în contract și să funcționeze sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului; furnizorul are obligația de a funcționa cu personalul asigurat pentru răspundere civilă în domeniul medical pe toată perioada derulării contractului;

–       certificatul de membru al Colegiului Medicilor Dentisti din România pentru fiecare medic valabil la data încheierii contractului și pe toată perioada derulării contractului;

–       certificatul de membru al OAMGMAMR pentru asistentul medical valabil la data încheierii contractului și pe toată perioada derulării contractului;

–       copie a documentului care atestă gradul profesional pentru medici;

–       copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar își exercită profesia la furnizor ( contract de munca+extras revisal, contract prestari servicii+CIF)

–       copie BI/CI medic/asistenta

–       Declaraţia pe proprie răspundere (olografa) care să cuprindă specificarea tuturor locurilor de muncă şi a programului din fiecare loc în parte (pe zile şi ore) pentru tot personalul inclus în contract; în cazul medicilor se va specifica şi personalul mediu sanitar cu care lucrează, precum şi numele medicului cu care lucrează în contratură în cabinet, după caz. Se va menţiona obligatoriu dacă mai figurează în alte contracte încheiate cu CASMB sau ale case de asigurări de sănătate

OBSERVATIE:

NOTA 1:

Documentele solicitate vor fi depuse obligatoriu in dosar de plastic cu sina în ordinea menţionată în opis

Toate documentele vor fi depuse în ordinea si formatul solicitat

Toate documentele trebuie să fie în termen de valabilitate la data semnarii contractului

Toate documentele depuse în copie vor purta, pe fiecare pagină, menţiunea “conform cu originalul” şi vor fi semnate de reprezentantul legal şi ştampilate

Dosarele incomplete precum si documentele neconforme ca forma, continut si valabilitate nu pot fi validate.

Toate declaratiile solicitate vor fi intocmite olograf (exceptie cele al caror model se va descarca de pe site CASMB),  parafate, datate si semnate.

Prezentul Opis se va depune la dosarul de contractare cu semnatura reprezentantului legal.

NOTA 2

Furnizorii care doresc să contracteze servicii paraclinice-radiologie vor depune separat şi documente în conformitate cu opisul specific.

Atenţie!!! Nedepunerea documentelor în forma solicitată, la termenul şi respectiv locul precizat, pot conduce pana la respingerea dosarului.